Responsabilità medica e cartella clinica incompleta: le lacune documentali della struttura sanitaria possono assumere rilievo nell’accertamento del nesso causale e non possono automaticamente tradursi in un pregiudizio per il paziente. È questo il principio affermato dalla Corte di Cassazione, ordinanza n. 24912/2026, che interviene su uno degli aspetti più delicati della responsabilità sanitaria: il rapporto tra incompletezza della documentazione clinica, onere della prova e ricostruzione del nesso eziologico tra condotta sanitaria e danno.
Cartella clinica incompleta e responsabilità medica: il principio di vicinanza della prova
La pronuncia assume particolare rilievo perché riconduce la problematica delle lacune della cartella clinica al più generale principio di vicinanza della prova, secondo il quale l’onere probatorio deve essere valutato anche tenendo conto della concreta possibilità per ciascuna parte di procurarsi e conservare la documentazione necessaria alla ricostruzione dei fatti.
Nella responsabilità medica tale principio assume una particolare pregnanza. La documentazione sanitaria viene, infatti, normalmente formata e custodita dalla struttura sanitaria e dai professionisti che vi operano. Il paziente, al contrario, si trova frequentemente nella condizione di non poter conoscere o ricostruire autonomamente le ragioni delle decisioni cliniche assunte nel corso del trattamento.
Ne deriva che l’eventuale incompletezza della cartella clinica non può essere considerata una circostanza neutra, soprattutto quando proprio l’omessa annotazione di un dato clinicamente rilevante impedisca al giudice di ricostruire la sequenza causale oggetto della controversia.
La questione non riguarda, dunque, un automatico meccanismo di inversione dell’onere della prova, ma la necessità che il giudice attribuisca il corretto significato probatorio a una situazione documentale che può essere riconducibile proprio alla sfera organizzativa e professionale della struttura sanitaria.
Il caso esaminato dalla Cassazione: tumore, chemioterapia e infezione da catetere
La controversia trae origine dalla vicenda di un paziente affetto da tumore del colon, sottoposto nel 2010 a un intervento chirurgico che aveva avuto esito positivo.
Nel gennaio 2011 il paziente aveva iniziato una chemioterapia adiuvante, finalizzata a ridurre il rischio di recidiva e metastasi. Dopo il primo ciclo, tuttavia, erano comparsi importanti effetti collaterali, in particolare nausea e vomito, che avevano determinato il ricovero del paziente e la temporanea sospensione della terapia.
Nel corso della degenza le condizioni generali del paziente avevano iniziato a migliorare.
Il 1° febbraio 2011 veniva tuttavia posizionato un catetere venoso centrale (CVC). A distanza di soli due giorni insorgeva una grave infezione, successivamente evoluta in shock settico, che determinava un prolungato ricovero ospedaliero, protrattosi per oltre un mese.
Dopo la dimissione, la chemioterapia non veniva più ripresa.
Nel 2014 compariva una recidiva tumorale e il paziente decedeva nel novembre 2015.
La moglie agiva quindi in giudizio chiedendo il risarcimento dei danni propri e di quelli derivanti dalla morte del coniuge, prospettando una precisa concatenazione causale: posizionamento del catetere → infezione → interruzione della chemioterapia → recidiva tumorale → morte.
Le conclusioni dei consulenti tecnici e dei giudici di merito
La consulenza tecnica aveva riconosciuto, con elevata probabilità, il collegamento tra il posizionamento del catetere e l’insorgenza dell’infezione.
I consulenti avevano però escluso che l’infezione fosse stata la causa determinante della definitiva interruzione della chemioterapia, ritenendo che la terapia sarebbe stata comunque sospesa in ragione della sua elevata tossicità e delle condizioni cliniche del paziente.
Su questa base, il Tribunale aveva riconosciuto il danno direttamente derivante dall’infezione, ma non quello ulteriore collegato alla mancata prosecuzione della chemioterapia e alla successiva evoluzione della patologia tumorale.
La Corte d’appello aveva sostanzialmente confermato tale impostazione, riconoscendo altresì una voce risarcitoria connessa alla violazione del diritto al consenso informato.
La controversia giungeva quindi dinanzi alla Suprema Corte.
La lacuna decisiva: perché era stato inserito il catetere?
È proprio nell’esame della documentazione sanitaria che emerge il nodo centrale della vicenda.
La cartella clinica non forniva una spiegazione adeguata circa la necessità del posizionamento del catetere venoso centrale.
La circostanza assumeva particolare rilevanza perché, contemporaneamente, altra documentazione sanitaria sembrava evidenziare un miglioramento delle condizioni generali del paziente.
Si poneva quindi una domanda essenziale: per quale ragione era stato necessario procedere al posizionamento del CVC proprio in quel momento?
La risposta avrebbe potuto incidere sulla ricostruzione dell’intera sequenza causale.
Se il catetere fosse stato necessario per esigenze cliniche effettive e documentate, la sua utilizzazione avrebbe potuto trovare una precisa giustificazione terapeutica.
Se, invece, il suo posizionamento fosse risultato privo di una adeguata giustificazione clinica, la successiva infezione avrebbe potuto assumere un differente rilievo nell’accertamento della responsabilità sanitaria.
La Cassazione: l’incompletezza della cartella clinica non può trasformarsi in un vantaggio per il sanitario
È questo il passaggio centrale dell’ordinanza n. 24912/2026.
La Suprema Corte afferma che l’incompletezza della cartella clinica può assumere rilievo presuntivo a favore del danneggiato quando la lacuna documentale abbia concretamente impedito l’accertamento del nesso eziologico e quando la condotta sanitaria contestata sia astrattamente idonea a provocare il danno.
La ratio è evidente.
Se la documentazione che dovrebbe consentire di ricostruire le decisioni cliniche è incompleta proprio in relazione a un passaggio determinante della vicenda, non è coerente attribuire automaticamente al paziente le conseguenze dell’incertezza probatoria.
In caso contrario si produrrebbe un effetto paradossale: l’inadempimento dell’obbligo di corretta documentazione finirebbe per favorire proprio il soggetto tenuto a documentare l’attività sanitaria.
La Cassazione, pertanto, valorizza la posizione concreta delle parti nella disponibilità della prova.
Vicinanza della prova e nesso causale nella responsabilità sanitaria
Il principio assume particolare importanza nell’accertamento del nesso causale nella responsabilità medica.
Il nesso eziologico costituisce, infatti, uno degli snodi fondamentali del giudizio risarcitorio. Il paziente deve dimostrare, secondo le regole proprie della responsabilità contrattuale della struttura sanitaria, l’esistenza del danno e il collegamento causale tra l’attività sanitaria e il pregiudizio lamentato; al sanitario e alla struttura spetta, invece, confrontarsi con l’allegazione dell’inadempimento e dimostrare, nei termini propri della fattispecie, l’esatto adempimento ovvero l’impossibilità della prestazione per causa non imputabile.
Tuttavia, l’accertamento giudiziale non può essere condotto ignorando le concrete modalità attraverso le quali la prova avrebbe dovuto essere formata e conservata.
La cartella clinica, proprio perché costituisce uno strumento fondamentale di documentazione dell’attività sanitaria, può assumere un ruolo determinante nella ricostruzione della vicenda.
Quando essa presenta omissioni relative a circostanze essenziali, il giudice deve interrogarsi sulla portata di tali lacune e sulla loro incidenza sull’impossibilità di ricostruire il nesso causale.
Non una presunzione automatica di responsabilità
È importante evitare una lettura eccessivamente estensiva del principio.
La Cassazione non afferma che ogni cartella clinica incompleta determini automaticamente la responsabilità della struttura sanitaria.
L’incompletezza documentale deve essere concretamente valutata dal giudice e assume rilievo quando sia causalmente o probatoriamente significativa, ossia quando impedisca di accertare un elemento essenziale della vicenda e quando la condotta sanitaria oggetto di contestazione sia astrattamente idonea a determinare il danno.
Si tratta, quindi, di un criterio di valutazione della prova e non di una responsabilità oggettiva del medico o della struttura.
Il principio della vicinanza della prova opera, in questa prospettiva, come strumento diretto a impedire che una situazione di incertezza generata dalla documentazione sanitaria incompleta venga automaticamente risolta a danno del paziente.
Il principio di diritto della Suprema Corte
Il giudice del rinvio dovrà procedere a una nuova valutazione della vicenda applicando il principio affermato dalla Terza Sezione civile.
La Corte di Cassazione ha infatti stabilito che:
«L’incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice non può non utilizzare nell’ambito dell’accertamento dell’esistenza o meno di un valido nesso causale tra l’operato sanitario e il danneggiato, in forza del noto ed evidente principio della vicinanza della prova».
Il principio presenta una portata che va oltre il singolo caso concreto.
Esso ribadisce che la ricostruzione della responsabilità sanitaria deve essere effettuata attraverso una valutazione complessiva del materiale probatorio, nella quale anche le omissioni documentali possono assumere rilievo ai fini della decisione.
Responsabilità medica e onere della prova: una tutela rafforzata per il paziente
L’ordinanza n. 24912/2026 si colloca, dunque, nel solco di una progressiva attenzione dell’ordinamento verso la effettiva parità delle parti nel processo relativo alla responsabilità sanitaria.
Il paziente, infatti, si trova normalmente in una posizione di significativa asimmetria informativa rispetto alla struttura sanitaria. Egli non dispone delle conoscenze tecniche necessarie per ricostruire autonomamente tutte le decisioni cliniche e, soprattutto, non è normalmente colui che materialmente forma la documentazione sanitaria.
Da ciò deriva l’esigenza di evitare che l’assenza o l’incompletezza di una prova che avrebbe dovuto essere documentata dalla struttura sanitaria si trasformi in un ostacolo insuperabile per il danneggiato.
La pronuncia assume quindi particolare rilevanza non soltanto per i casi di infezione correlata a dispositivi medici, ma più in generale per tutte quelle controversie nelle quali la ricostruzione dell’errore sanitario dipenda da informazioni contenute nella documentazione clinica.
Le conseguenze pratiche per le controversie di malasanità
Sul piano processuale, la decisione impone una particolare attenzione all’analisi della documentazione sanitaria.
In una controversia di malasanità, infatti, non è sufficiente verificare ciò che la cartella clinica contiene: occorre anche individuare ciò che avrebbe dovuto contenere e non contiene.
L’analisi deve riguardare, tra l’altro:
- la completezza della documentazione relativa alle decisioni terapeutiche;
- la motivazione delle procedure invasive;
- la corretta annotazione delle condizioni cliniche del paziente;
- la documentazione delle complicanze;
- la sequenza temporale degli eventi;
- le ragioni della sospensione o modificazione delle terapie;
- l’eventuale presenza di contraddizioni tra cartella clinica, referti, esami e altra documentazione sanitaria.
Proprio la comparazione tra questi elementi può consentire di individuare eventuali lacune documentali causalmente rilevanti.
Una pronuncia di particolare interesse per la responsabilità sanitaria
L’ordinanza n. 24912/2026 offre, in definitiva, una significativa precisazione sul rapporto tra cartella clinica, nesso causale e vicinanza della prova.
Il principio può essere sintetizzato in una formula: la lacuna documentale non può diventare un vantaggio processuale per chi aveva il dovere di documentare correttamente l’attività sanitaria.
Quando l’omissione documentale impedisce di accertare un passaggio decisivo della catena causale, il giudice deve tenerne conto nella valutazione complessiva della prova, verificando se la condotta sanitaria fosse astrattamente idonea a determinare il danno e se l’incertezza sia stata determinata proprio dall’incompletezza della documentazione.
La decisione rafforza così il ruolo della cartella clinica quale strumento di documentazione, trasparenza e verificabilità dell’attività sanitaria, impedendo che le sue eventuali carenze ricadano automaticamente sul soggetto che chiede tutela.
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Corte di Cassazione, ordinanza n. 24912/2026:
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Studio Legale Bonanni Saraceno: competenze in materia di responsabilità medica e risarcimento del danno
Lo Studio Legale Bonanni Saraceno presta assistenza e consulenza nelle controversie aventi ad oggetto la responsabilità medica e sanitaria, con particolare attenzione all’accertamento del nesso causale, alla ricostruzione della condotta professionale, all’esame della documentazione sanitaria e alla quantificazione del danno.
L’attività professionale comprende, in particolare, la valutazione della cartella clinica e della documentazione medico-sanitaria, l’analisi delle eventuali omissioni o incongruenze documentali, il coordinamento con consulenti tecnici e specialisti e la predisposizione delle iniziative giudiziali finalizzate alla tutela del paziente e dei suoi familiari.
Particolare attenzione viene riservata all’accertamento del danno patrimoniale e non patrimoniale, compreso il danno biologico, morale e, nei casi previsti dall’ordinamento, il danno derivante dalla perdita del rapporto parentale.
La pronuncia della Cassazione n. 24912/2026 conferma, sotto questo profilo, l’importanza di un’approfondita analisi preliminare della documentazione sanitaria: anche ciò che manca nella cartella clinica può essere giuridicamente rilevante e può incidere sulla ricostruzione del nesso causale e, conseguentemente, sull’esito della domanda risarcitoria.